宋高峰
(广州中医药大学深圳临床医学院，广东 深圳 518000)
【针灸研究】
伍炳彩六经辨治慢性肾小球肾炎经验撷英
宋高峰
(广州中医药大学深圳临床医学院，广东 深圳 518000)
伍炳彩教授认为慢性肾小球肾炎病情演变符合《伤寒论》六经传变规律。起病初期以太阳表证为主，治以祛邪解表，表证不解，内传少阳，当以和解少阳枢机为要;阳明病阶段以燥热偏盛为特点，治以泻热逐水;太阴病阶段以脾虚水停为特点，治以益气健脾利水;少阴病阶段以阳虚气化不利为特点，治以温阳利水;病至厥阴虚实互见、寒热错杂，当谨守病机，灵活施治。
慢性肾小球肾炎;六经辨证;伍炳彩
伍炳彩为江西中医药大学附属医院教授、主任医师、博士研究生导师，全国第三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2000年荣获“江西省名中医”称号。伍炳彩教授从事临床工作近50年，学验俱丰，善用经方治疗内科疑难杂病并屡起沉疴，尤其在以《伤寒论》六经理论为指导辨治慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎)方面，积累了宝贵的经验，现介绍如下。
六经辨证施治规律由张仲景开创，它不仅适用于伤寒也适用于杂病。正如柯韵伯在《伤寒来苏集》中曰:“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理。”认为慢性肾炎的病情演变符合六经传变规律，完全可以应用六经辨证的规律来治疗。慢性肾炎急性发作期多因外邪侵袭、正邪相争于肌表，病位在太阳之表。太阳病初期如能祛邪外出，则可阻断病情传变，若表邪不解可病及少阳，出现少阳枢机不利、三焦决渎失司的病理变化。太阳、少阳病邪不解常入里化热，出现邪热炽盛、耗伤阴津、水热互结等病理变化。邪在三阳不解可内传三阴，亦可起病直中三阴。病至三阴常常虚实夹杂、寒热互见，多为肺、脾、肾三脏受累。
1 太阳病阶段伍炳彩认为，慢性肾炎在太阳病阶段多系急性发作，辨证要点是颜面部先肿，肿在腰部以上，头面部特别突出，并兼有恶寒发热、一身酸痛、脉浮等外感表证，治疗以祛邪解表、利水消肿为主。因所受外邪及病者体质的差异，往往表现出不同的证候类型。如证属风寒束表常拟《金匮要略》麻黄加术汤加减治疗;外寒里饮证常拟《伤寒论》小青龙汤加减;汗出恶风、身重、脉浮缓的表虚证常用《伤寒论》桂枝汤合《金匮要略》防己黄芪汤加减;表寒里热证常用《伤寒论》越婢汤加减;风热表证方用《温病条辨》银翘散加减。总之，太阳病阶段力求祛邪务尽，防止内传入里。
案1:王某，女，22岁，2007年12月20日初诊:主诉颜面浮肿1月余，加重伴恶风1周。症见颜面先肿，眼睑肿甚，难以张目，咽喉痛，一身肌肉酸痛，伴恶寒无汗、鼻塞流清涕、口渴欲冷饮、小便黄浊、舌质红、苔薄黄、脉浮。尿常规检查示白蛋白(+++)，潜血(++)，血压150/90 mmHg，诊断慢性肾炎急性发作。拟越婢汤加味:生麻黄、荆芥、防风各10 g，生石膏、茯苓皮、葫芦壳各15 g，防己9 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣5枚，3剂水煎服，嘱药后避风寒。12月24日二诊:浮肿明显消退，肌肉酸痛、咽喉痛明显好转，舌红苔白，脉寸浮尺沉，守方7剂。2008年1月2日三诊:浮肿基本消退，小便黄好转，舌质淡红，苔薄白，脉寸浮。尿常规复查示尿蛋白(－)，潜血(－)，血压135/80 mmHg。
按:伍炳彩认为本病例起病急，以颜面浮肿为主且脉浮，故辨为太阳表证。患者既有恶寒无汗、鼻塞流清涕、一身肌肉酸痛的风寒表证，又有咽喉痛、口渴、舌质红的里热证，因此辨证属外寒内热证，方用《伤寒论》越婢汤外散风寒、内清里热，加用荆芥、防风加强解表，茯苓皮、葫芦壳利水，取得了良好的临床疗效。
2 少阳病阶段太阳表邪不解常内传少阳。伍炳彩认为慢性肾炎少阳病期以枢机不利、三焦决渎失职为主要病机。辨证要点为水肿而兼有胸胁满闷、心烦恶心、口苦、脉弦等表现。治疗以和解少阳枢机、利水消肿为主，方用《伤寒论》小柴胡汤合五苓散加减。
案2:汤某，男，28岁，2007年10月20日初诊:患慢性肾炎6年余，2004年确诊为 IgA肾病，经缬沙坦等治疗病情尚稳定。1周前因雨淋而出现发热恶寒、眼睑水肿。症见稍恶寒不发热，眼睑浮肿，食欲差，恶心心烦，口干口苦，大便偏稀色黄，每日二行，小便稍黄，舌质淡红，苔白腻，脉弦稍滑。尿常规示白蛋白(+++)，潜血(++)，肾功能正常。故拟小柴胡汤合五苓散加减:柴胡、茯苓、薏苡仁各15 g，姜半夏、黄芩、党参、猪苓、泽泻、白术各10 g，桂枝、炙甘草各6 g，生姜3片，大枣3枚，5剂水煎服，西药缬沙坦治疗不变。10月25日二诊:患者眼睑浮肿消失，食欲好转。
按:该患者IgA肾病多年，今感冒后病情复发。伍炳彩认为患者有心烦、食欲差、口苦等表现，病位在少阳，属少阳枢机不利、三焦决渎失职证，故给予小柴胡汤和解少阳枢机，患者有眼睑浮肿、大便稀，合用五苓散利水消肿，并有利小便以实大便之意，再加薏苡仁健脾渗湿。
3 阳明病阶段阳明病阶段的病理特点是燥热偏盛，辨证要点除常见的水肿等症状外，兼有心烦、咽喉肿痛、口渴或脘腹胀满、二便不利、舌红苔黄、脉数或滑、或沉实等表现。治疗以泄热逐水为主，方用《伤寒论》牡蛎泽泻散或《世医得效方》疏凿饮子加减。如兼有脘腹胀满、大便闭结表现的方用《金匮要略》己椒苈黄丸加减。
案3:贺某，女，32岁，已婚，2006年4月13日初诊:5年前被诊断为“慢性肾炎”，病情控制不佳。2周前感冒后出现发热恶寒、咽喉疼痛、食欲不振、呕吐恶心、腹胀、头昏、双下肢浮肿、口干、大便干结每日一行，小便黄赤较平时明显减少，舌质红，苔黄腻，脉沉弦滑。血压 155/95 mmHg，尿常规示白蛋白(++++)，潜血(++)，肌酐153 μmol/L，尿素氮8.3 mmol/L。故拟己椒苈黄丸加味:防己、车前子、大腹皮各15 g，葶苈子、生大黄各10 g，白茅根20 g，川椒目、生甘草各6 g，连用14付。4月28日三诊:腹胀消失，下肢轻度浮肿、乏力、便偏稀。上方大黄减为6 g、加党参15 g，继服7剂，下肢浮肿消失，白蛋白(－)，潜血(－)，肌酐105μmol/L，尿素氮5.3 mmol/L，血压135/80 mmHg。
按:本例患者慢性肾炎多年，此次因外感诱发，表邪不解，化热内传阳明，出现腹胀、口干、大便干结、舌质红、苔黄腻等阳明胃肠热结表现，故辨证属阳明热炽、水湿内停证。脾胃同居中焦，二者脏腑相连，燥湿相济，升降相因。阳明燥热内结必然影响太阴脾的运化和升清功能，故患者兼有食欲不振、头昏等表现。治疗之初以攻邪为要，故初诊拟己椒苈黄丸加大腹皮、白茅根、车前子泻热逐水。三诊患者出现乏力、便稀症状，考虑邪去正伤，故减少大黄用量，加党参益气健脾。前后治疗1月余，患者临床症状基本消失，检验指标正常。
4 太阴病阶段太阴病阶段的病理特点以脾肺气虚为主，辨证要点是水肿以下半身为主，病情反复发作，兼有疲劳乏力、食欲差、短气、大便稀溏等表现。治疗以健脾利水渗湿，方用《丹溪心法》胃苓汤或《医宗金鉴》茯苓导水汤加减，如兼有怕冷等阳虚表现的常用《济生方》实脾饮加减。
案4:饶某，女，45岁，2008年11月10日初诊:患者半年前因双下肢轻度浮肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，经治好转。近半月因劳累再次出现浮肿，下肢尤甚，按之如泥，乏力明显，腰酸不适，大便溏稀，每日三行，小便短少，舌质淡胖大边有齿痕，脉沉弱。尿常规示白蛋白(++++)，潜血(－)，血压150/90 mmHg。伍炳彩拟茯苓导水汤加减:茯苓、白术、泽泻、陈皮、大腹皮、杜仲各15 g，木香、苏梗、猪苓、桑白皮、木瓜各10 g，槟榔6 g，薏苡仁30 g，7剂水煎服。11月17日二诊:患者浮肿明显减轻，大便溏稀好转，仍感疲劳乏力，上方加益母草、泽兰各15 g，7剂水煎服，共服14剂。12月3日四诊:患者无明显不适，复查尿常规示白蛋白(－)，潜血(－)，血压130/78 mmHg。
按:患者起病半年，此次因劳累后发作，初诊见身面皆肿，伴有疲劳乏力、大便稀溏等太阴脾虚的证候，结合舌脉认为病位在太阴，辨证属太阴脾虚水停证，治拟茯苓导水汤加薏苡仁益气健脾利水，患者有腰酸不适症状，故加杜仲补肾强筋骨。《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“经为血，血不利则为水”，故二诊加益母草、泽兰活血利水。该患者经茯苓导水汤加味治疗1月余，症状消失，尿常规恢复正常，疗效满意。
5 少阴病阶段少阴病期病情较为严重，以少阴阳虚气化不利为主要病理特点，辨证要点以下半身肿为主，水肿难消，畏寒肢冷明显，脉沉细无力。治以温阳利水为主，方用《伤寒论》真武汤加减。如以咽干口渴、心烦失眠、舌红少津、脉细数的少阴热化证为主的，常用《伤寒论》猪苓汤合《兰室秘藏》滋肾通关丸加减;如既有手足不温、脉沉细无力又有咽干口燥、心烦失眠的阴阳两虚见症，常用《济生方》济生肾气丸加减。
案5:刘某，女，26岁，2010年9月12日初诊。患者1年前曾出现水肿、蛋白尿，诊断为“慢性肾炎”，经中西治疗效果不理想。症见眼睑浮肿，精神稍差，腰酸痛，心烦口干，手足心热，失眠多梦，小便稍黄，有灼热感，舌红少苔，脉细数。尿常规示白蛋白(++++)，潜血(++)，血压130/80 mmHg。故拟猪苓汤合滋肾丸加减:茯苓、泽泻、金樱子、芡实、白茅根各15 g，猪苓、滑石(包煎)、阿胶(烊化)、知母、益母草、黄柏各10 g，肉桂3 g(后下)，蝉蜕6g，前后加减服用28剂，失眠、手足心热好转，查尿常规正常。
按:患者初诊症见心烦、口干、手足心热、失眠多梦、舌红少苔、脉细数等。伍炳彩认为病位在少阴，为少阴热化，辨证属少阴阴虚、水热互结证，治拟猪苓汤合滋肾丸加白茅根滋阴利水清热，患者眼睑浮肿故加蝉蜕祛风以消肿，尿蛋白明显加金樱子、芡实收敛固涩，另加益母草活血利水。二诊患者腰酸痛未见好转，故加杜仲补肾强腰。三诊患者浮肿消退仍失眠，故去蝉蜕、加夜交藤养心安神。
6 厥阴病阶段厥阴病阶段多为慢性肾炎后期，其病情往往虚实互见，寒热错杂，病机复杂多变，非一方一法可贯穿始终，当在详辨阴阳虚实的基础上灵活施治。如以神疲恶寒、手足逆冷、气短懒言、烦躁不安、恶心呕吐、纳差脘痞、小便不利、大便闭结、舌质紫暗、脉沉涩为主要表现的，证属阳衰浊瘀互结，方以《伤寒论》真武汤合桃核承气汤加减;如以精神疲惫、畏寒肢冷、全身浮肿、少尿、食欲不振、恶心呕吐、口中尿味、舌质淡胖、舌苔白腻或黄腻、脉沉为主要表现的，证属阳衰浊毒内蕴，方以《金匮要略》大黄附子汤合《三因极一病证方论》温胆汤加减;如以面色少华、头晕目眩、神疲乏力、动则气短、食欲不振、皮肤瘙痒或恶心呕吐、全身或下肢浮肿、大便不畅、小便不利、舌淡、脉沉细为主要表现的，证属气血双亏、浊毒内蕴，方以《正体类要》八珍汤合《金匮要略》大黄附子汤加减。
案6:王某，男，50岁，2011年3月15日初诊: IgA肾病病史15年，经中西药治疗效果均不理想，3年前出现肾功能异常。症见神疲乏力明显，怕冷，食欲稍差，偶有恶心，纳后脘胀，心烦，眠差，夜尿晚3～4行，大便偏干每日一行，舌质暗红，苔白厚腻，脉沉涩。肌酐238 μmol/L，尿素氮7.3 mmol/L，尿酸468 μmol/L。尿常规示白蛋白(+++)，潜血(+ +)。故拟真武汤合桃核承气汤加减:茯苓、白术、肉苁蓉、丹参、金樱子、益智仁各15 g，白芍、制附片、桃仁、桂枝、生大黄各10 g，黄芪30 g，生姜6片，炙甘草6 g，7剂水煎服。按上方加减治疗2月余，肾功能恢复正常，尿蛋白转阴，继续以健脾益肾方巩固。
按:患者 IgA肾病多年，3年前出现肾功能异常，此类患者往往本虚标实，初诊症见精神差、疲劳乏力明显、怕冷、夜尿多，属气耗阳伤的本虚表现，上腹胀，大便干结，心烦，舌质暗红，苔白厚腻，为气虚不化、浊瘀毒内蕴所致，与厥阴病寒热错杂、虚实并见的病机相符，故伍炳彩认为病位在厥阴，辨证属阳衰浊瘀互结证，治拟真武汤合桃核承气汤益气温阳、化瘀泻浊通便，加黄芪益气补虚，肉苁蓉温肾阳通便;尿蛋白明显加金樱子、益智仁收敛固涩。经真武汤合桃核承气汤加减治疗2月余，症状基本消失，肾功能恢复正常。
综上所述，慢性肾炎的病机传变甚为复杂多变，但始终不越六经范畴，可运用六经辨证的规律施治于临床。在其演变过程中常出现一经未罢又出现另一经证候的合病，以及二经或二经以上同时为病的并病情况，临证不可不辨。
R692.3+1
:A
:1006-3250(2016)08-0994-03
2016-02-15
宋高峰(1980-)，男，河南汝州人，主治医师，医学博士，从事中医药防治肾脏疾病的基础与临床研究。
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